ADMINISTRASI PENJARINGAN PERANGKAT DESA

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. Tempat, Tanggal Lahir :

d. Pendidikan Terakhir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

Sebagai bakal calon Sekretaris Desa Sekotong Tengah dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Perangkat Desa Sekotong Tengah Unsur Kepala Kewilayahan Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong Kab.Lombok Barat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa Sekotong Tengah

Sekotong,13 Februari 2019

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa

( )

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PERANGKAT DESA

DESA SEKOTONG TENGAH KECAMATAN SEKOTONG-LOMBOK BARAT

Sekretariat:Kantor Desa Sekotong Tengah Jl.Ampera No.10 Sekotong

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

DESA SEKOTONG TENGAH

Nomor:01/PAN./STH/2019

Menindaklanjuti Tahapan Pelaksanaan Penjaringan dan penyaringan Kepala kewilayahan ( Kadus ) Dusun Gunung Anyar,Sekotong 2 dan Mulejati Desa Sekotong Tengah tahun 2019. Panitia Penjaringan dan penyaringan perangkat Desa Sekotong Tengah dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon untuk menempati posisi sebagai:

1.Kadus Gunung Anyar

2.Kadus Sekotong 2

3.Kadus Mulejati

Hari : Selasa-Senin

Tanggal : 11 s.d 18 Februari 2019

Tempat : Sekretariat Panitia/Kantor Desa Sekotong Tengah

Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Perangat Desa Sekotong Tengah, adalah sebagai berikut:

A.PERSYARATAN YANG DISIAPKAN OLEH BAKAL CALON PERANGKAT DESA

1. Foto Copy KTP elektronik yang masih berlaku

2.Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

3.Foto Copy Buku Nikah Atau Surat Keterangan Menikah dari Desa/Kelurahan bagi yang sudah menikah

4.Foto Cofy Akte Kelahiran dan atau Surat Keterangan Lahir dari Desa/Lurah

5. Usia Minimal 20 Tahun dan maksimal 42 Tahun

6. Foto Copy ijazah Terakhir yang Telah di legalisir (Paling rendah SMA/ Sederajat )

7.Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas

8. SKKB/SKCK dari Kepolisian Sektor Sekotong

9.Pas foto ukuran 4X6 Sebanyak 4(empat) lembar.

10.Semua berkas di foto copy 2 ( dua ) rangkap dan dimasukkan kedalam map warna kuning

B. MENGISI FORMULIR SURAT PERNYATAAN YANG DISIAPKAN OLEH PANITIA Yaitu:

1.Surat Lamaran Pendaftaran sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Sekotong Tengah

2.Surat Pernyatan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

3.Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila,UUD 1945 dan NKRI

4.Daftar Riwayat Hidup

5.Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Perangkat desa

6.Semua surat pernyataan yang di buat di tanda tangani diatas materai 6000

Hal hal lain yang berkaitan dengan persyaratan pendaftaran dapat ditanyakan pada waktu mendaftar

Sekotong,11 Februari 2019

Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Sekotong Tengah

Ketua Panitia Sekretaris

MUH.RASID,A.Ma MUH.BURHAM

SURAT LAMARAN

PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA SEKOTONG TENGAH KECAMATAN SEKOTONG

Kepada

Yth.Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong

Tempat

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor 01/Pan/STH /2019 tanggal 11 Februari 2019 , dengan ini saya sampaikan bahwa saya:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Perangkat Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong Sebagai bahan pertimbangan semua persyartan rangkap 2 (dua), berikut surat ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP yang masih berlaku

2.Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

3.Foto Copy Buku Nikah Atau Surat Keterangan Menikah dari Desa/Kelurahan

4.Foto Cofy Akte Kelahiran dan atau Surat Keterangan Lahir dari Desa/Lurah

5.Foto Copy ijazah Terakhir yang Telah di legalisir (Paling rendah SMA / Sederajat )

6.Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas

8.Permohonan izin cuti (Khusus bagi PNS,Kepala Desa,Perangkat Desa)

9 SKKB/SKCK dari Sektor Sekotong

10.foto ukuran 4X6 Sebanyak 4(empat) lembar dan ukuran 10R Sebanyak 1(satu) lembar

11.Surat Pernyatan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

12.Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila,UUD 1945 dan NKRI

13.Daftar Riwayat Hidup

14.Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Kepala Kewilayahan ( Kadus )/ Kasi Kesra

15.Surat Pernyataan Tidak terlibat penyalahgunaan narkotika

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekotong, 13 Februari 2019.

Bakal Calon perangkat desa Sekotong Tengah

( )

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................

Sebagai bakal calon Kepala Desa Sekotong Tengah dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa Sekotong Tengah

Sekotong, Mei 2017

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa Sekotong Tengah

( )

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. Tempat, Tanggal Lahir :

d. Pendidikan Terakhir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan perangkat Desa Sekotong Tengah

Sekotong,13 Februari 2019

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa

( )

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHAS ESA,SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

DAN

KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. Tempat, Tanggal Lahir :

d. Pendidikan Terakhir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong menyatakan Bertaqwa kepada Tuhan YME, setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa Sekotong Tengah

Sekotong,13 Februari 2019

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon perangkat Desa

( )

SURAT PERNYATAAN ( tidak di pakai )

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI

KEPALA KEWILAYAHAN SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong belum pernah menjabat Kepala Desa Selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa Sekotong Tengah

Sekotong, 2016

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa Sekotong Tengah

( )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON PERANGKAT DESA SEKOTONG TENGAH KECAMATAN SEKOTONG

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Alamat Tempat Tinggal :

4. Jenis Kelamin :

5. Agama :

6. Status Perkawinan :

7. Pekerjaan :

8. Riwayat Pendidikan :

a. SD/MI/SEDERAJAT...........................................Tahun s/d Tahun

b. SMP/MTS/SEDERAJAT.................................... Tahun s/d Tahun

c. SMA/MA/SEDERAJAT........................................ Tahun s/d Tahun

d. S1........................................................................Tahun s/d Tahun

9. Pengalaman Organisasi :

a. ...................................................................................................................

b. ...................................................................................................................

c. ...................................................................................................................

10. Pengalaman Pekerjaan :

a. ......................................................................................................................

b. ......................................................................................................................

c. .......................................................................................................................

d. ........................................................................................................................

e. .......................................................................................................................

11. Lain-Lain :

a. ......................................................................................................................

b. ......................................................................................................................

c. .......................................................................................................................

d. ........................................................................................................................

e. .......................................................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan perangkat Desa Sekotong Tengah

Sekotong,13 Februari 2019

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa

( )

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI

KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan.... belum pernah menjabat Kepala Desa Selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. ........

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Sekotong Tengah Kecamatan Sekotong menyatakan dengan sebenarnya tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkotika baik sebagai pemakai maupun dalam bentuk keterlibatan lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan perangkat Desa Sekotong Tengah

Sekotong,13 Februari 2019

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon perangkat

Desa Sekotong Tengah

( )

PPID SEKOTONG

ADMINISTRASI PENJARINGAN PERANGKAT DESA

Posting Komentar untuk "ADMINISTRASI PENJARINGAN PERANGKAT DESA"

Menu Halaman Statis